Um Pedido de Aborto
Publicado por David Castro Stacciarini - 1 dia atrás.
INTROITO
Uma estudante de 22 anos de idade, se apresenta ao seu ginecologista de cuidados primários com uma gravidez indesejada (fruto de violência sexual), com 9 semanas de gestação a mesma solicita um aborto. Ela está consciente de ambos os métodos médicos (induzida por drogas) e cirúrgica de interrupção da gravidez e quer saber qual abordagem seria recomendada. Ela também pergunta se um ou outro método vai afetar sua saúde reprodutiva futura.
O PROBLEMA CLÍNICO
O aborto induzido é uma das intervenções médicas mais comuns. Nos Estados Unidos, cerca de 1,2 milhões de abortos foram realizados em 2008. No Reino Unido, mais de 200.000 abortos são registrados anualmente. Uma a cada três mulheres terá tido um aborto induzido até atingir a menopausa.
Aproximadamente 90% dos abortos são realizados no primeiro trimestre da gravidez, por não ser intencional ou por ser indesejada. Uma pequena mas importante proporção (1 a 2%) de abortos são realizados mais tardiamente, devido a uma anomalia fetal (por exemplo, anencefalia, trissomia, ou mielomeningocele) ou grave doença (por exemplo, cancro ou hipertensão pulmonar) na mulher.
Até recentemente, o principal método de aborto era o cirúrgico, mas, desde 1992, no Reino Unido e, desde 2000, nos Estados Unidos, o aborto medicado tornou-se cada vez mais disponível. O aborto medicado envolve o uso combinado do antagonista da progesterona RU-486 (agora conhecido como mifepristone), que inicia o aborto, e uma prostaglandina, que provoca contrações uterinas e esvazia o útero. De todos os abortos, os abortos medicados são responsáveis por aproximadamente 10% nos Estados Unidos, 40% na Inglaterra, e de 70% na Escócia.
Fácil acesso e seguro, serviços de aborto legal é importante para a saúde geral das mulheres e suas famílias. As mulheres procuram o aborto seja ele legalizado ou não, e a morbidade e mortalidade associadas ao aborto clandestino continuam altos.
Este artigo não aborda o debate sobre o aborto ou os efeitos adversos à saúde associados com a restrição do acesso a serviços de aborto, mas respalda o direito da mulher em determinados países, de ter sua gravidez terminada se forem cumpridos os requisitos legais pertinentes, e esclarece de forma técnica a realização deste procedimento, desmitificando ainda os mitos sobre problemas de saúde subsequente ou risco de fertilidade após o aborto.
O ABORTO NA PRÁTICA, ESTRATÉGIAS E EVIDÊNCIAS
ABORTO MEDICADO
OO aborto médico evoluiu consideravelmente desde que o medicamento mifepristone foi licenciado pela primeira vez para uso na Europa no início de 1990. Considerando que os resultados iniciais com mifepristone só foram decepcionantes, porém a eficácia melhorou drasticamente quando uma prostaglandina ou análogo da prostaglandina foi administrado 1 ou 2 dias após mifepristone.
Hoje, a prostaglandina mais comumente usado é a prostaglandina e o analógo misoprostol; suas vantagens incluem a estabilidade à temperatura ambiente (o que facilita o armazenamento de curto prazo), possível a administração por várias vias (vaginal, bucal, sublingual, e orais), e de baixo custo. O Misoprostol (e outros análogos da prostaglandina) pode ser usado sozinho como abortivos, mas são menos eficazes do que a mifepristona mais misoprostol. Do mesmo modo, em áreas onde a mifepristona ainda não está disponível, tal como o Canadá, metotrexato seguido de misoprostol pode ser usado, embora este esquema não é tão eficaz quanto o regime de mifepristona-misoprostol.
Inicialmente, o misoprostol, a uma dose de 400 mg foi administrada por via oral, e esta continua a ser a via de administração preferida na França, embora no Reino Unido e Estados Unidos, realizam via vaginal, numa dose de 400 a 800 mg o qual foi mostrado ser mais eficaz, particularmente nas idades gestacionais de mais de 7 semanas, se necessário, a administração de uma segunda dose de misoprostol, seja por via vaginal ou por via oral de acordo com a quantidade de hemorragia vaginal, aumentará ainda mais a probabilidade do completo aborto. Outras alternativas de administração do misoprostol, incluindo sublingual e bucal, foram mostrados ser tão eficazes como a administração vaginal, embora os efeitos secundários de prostaglandina, os quais são principalmente gastrointestinais, são mais frequentes. No entanto, muitas mulheres preferem a conveniência destas abordagens, que não envolvam a administração vaginal de comprimidos.
A Food and Drug Administration aprovou a dose de mifepristona de 600 mg, mas em um estudo randomizado, a eficácia de uma dose de 200 mg foi semelhante ao de uma dose de 600 mg de aborto médico, em todas as idades gestacional. Uma dose vaginal inicial de 800 mg de misoprostol é amplamente utilizado; apesar de uma dose mais baixa poder ser suficiente em muitas mulheres e ainda estar associada com menores efeitos colaterais, não há nenhuma maneira eficaz para prever quais as mulheres exige a dose mais elevada.
Alguns estudos indicaram que o intervalo entre a administração dos dois medicamentos pode ser reduzido para 24 horas ou menos, mas a maioria das clínicas esperam de 24 a 48 horas após a administração de mifepristona para administrar o misoprostol. Uma vez que os medicamentos foram administrados, o aborto pode ser concluído em casa.
A segurança e eficácia do aborto médico concluído em casa são semelhantes aos da segurança e eficácia do aborto médico na clínica, embora o pronto acesso a serviços de emergência ainda é necessária. Esta é agora a abordagem usual para o aborto médico nos Estados Unidos e é cada vez mais comum na Europa.
ABORTO CIRÚRGICO
Desde os anos 1970, curetagem de sucção, também conhecido como aspiração de vácuo, tem sido o método padrão de aborto nos Estados Unidos, em que mais de 80% de abortos no primeiro trimestre eram realizadas cirurgicamente. A aspiração a vácuo é um procedimento seguro, que está associada a baixos índices (<1 b="" complica="" de="" e="" es="" exemplo="" graves="" o="" perfura="" por="" produtos="" retidos.="" uterina="">
Preparação com misoprostol é um meio eficaz de amolecimento e dilatar o cervix (colo do útero). Se esta abordagem reduz a morbidade ainda não foi comprovada de fato, embora o uso de dilatadores osmóticos (Laminaria digitata ou L. Japonica) foi associado a taxas significativamente mais baixas de perfuração uterinas e lesão cervical, em comparação com nenhuma preparação cervical.
Dada a raridade dessas complicações, a preparação do colo do útero não é realizada rotineiramente antes de aspiração a vácuo, embora uma diretriz atualizada recentemente recomenda tal preparação em todas as mulheres que estão em situação de aborto.
A anestesia local (geralmente com lidocaína) é habitual para aspiração a vácuo nos Estados Unidos, uma vez que grandes séries de casos sugerem que a hemorragia, lesão cervical e perfuração uterina ocorrem mais frequentemente quando a anestesia geral é usada. Qualquer aspiração a vácuo elétrica ou manual pode ser usada, o último com o uso de uma seringa com um êmbolo de válvula e bloqueando quando o vácuo é criado.
As duas técnicas parecem ter eficácia semelhante e aceitabilidade, apesar de aspiração manual é preferencialmente utilizada em idades gestacionais anteriores, uma vez que o conteúdo uterino mais volumoso após 9 semanas limita sua eficácia. Os conteúdos uterinos podem ser aspirados com qualquer um dos ambos, o rígido ou uma cânula de plástico flexível; os dois tipos de cânulas têm uma eficácia similar. A não ser que uma cureta de metal afiada for usado para verificar a integridade da operação, não há dados para fornecer suporte para esta prática. O tecido aspirado deve ser imediatamente inspecionado para confirmar a presença do trofoblasto e para minimizar a possibilidade de uma gravidez ectópica não detectada.
A Sedação profunda (com o uso de um tranquilizante, narcótico, ou ambos) ou anestesia geral é usado com menos frequência para os procedimentos de primeiro trimestre do que para os procedimentos do segundo trimestre. Analgésicos orais, tais como fármacos anti-inflamatórios não esteroides, são normalmente administrados antes do procedimento. Um bloco paracervical é amplamente utilizado.
Faltam dados para fornecer suporte para esta prática, apesar de menos dor é relatada uma combinação de um bloco paracervical com sedação endovenosa, ao invés da sedação exclusiva endovenosa. Um ambiente de apoio, incluindo a explicação frequente e confiança pela equipe médica e de enfermagem, é conhecida para diminuir a percepção de dor e da necessidade de analgésicos.
COMPARAÇÃO DO ABORTO MEDICADO E DO CIRÚRGICO
A maioria dos provedores de aborto oferecem as duas opções, medicado ou cirúrgico para o aborto em até 9 semanas de gestação. Poucos estudos randomizados compararam as duas formas. Nos Estados Unidos e no Reino Unido (envolvendo o aborto em até 13 semanas de gestação) mostrou que as mulheres encontraram o aborto medicado menos aceitável do que o aborto cirúrgico.
Um julgamento anterior, na Escócia mostrou índices iguais para a aceitação do aborto medicado e cirúrgico em até 50 dias de gestação, com uma taxa menor de aceitabilidade para o aborto medicado em 50 a 63 dias de gestação. Um estudo randomizado subsequente, comparando os dois procedimentos depois do primeiro trimestre, mostrou que as mulheres em situação de aborto medicado foram significativamente, ainda que modestamente, menos propensas a dizer que iria optar pelo mesmo método novamente (70% vs. 79%).
Estes resultados podem ser explicados pelas observações que nos estudos que compararam o aborto medicado com o cirúrgico, os abortos medicados resultaram em mais dor, maior sangramento (até 2 semanas após a administração do misoprostol) prolongada, e uma taxa de falha um pouco maior. Em cerca de 9 semanas de gestação, 2 a 5% de mulheres em situação de aborto medicado irá precisar da repetição do procedimento para completar o esvaziamento do útero, em comparação com apenas 1% de mulheres submetidas a intervenção cirúrgica.
Um estudo com base no registro da Finlândia, envolvendo mais de 4.000 mulheres da mesma forma indicaram que a hemorragia e aborto incompleto foram mais comuns com medicamentos do que com o aborto cirúrgico, embora também apresentaram maiores índices de raras complicações após o aborto cirúrgico; índices de infecção e outras complicações graves foram similares. Hemorragia os quais necessitam de transfusão de sangue é algo raro, apenas (0,1% das mulheres) após o aborto, tanto o aborto medicado quanto o cirúrgico.
Embora as mulheres valorizem ter uma escolha do método de aborto, os fatores que determinam a decisão de uma mulher individual nem sempre são claras. Algumas mulheres preferem os métodos cirúrgicos que são simples, rápido e associada a um baixo risco de complicações ou fracasso. Outras podem favorecer métodos medicados, porque eles não envolvem instrumentação cirúrgica e pode parecer mais natural (ou seja, mais como um aborto espontâneo).
AVALIAÇÕES PRÉ-ABORTO
Uma vez que a escolha da mulher para prosseguir com um aborto tenha sido claramente estabelecida e consentimento informado foi obtido, não há necessidade de mais atrasos, o que só pode aumentar o risco de complicações. O aconselhamento deve ser oferecido apenas se a mulher o solicite ou há uma percepção da necessidade para isso. O tipo de sangue Rh-grupo deve ser determinado e Rh imunoglobulina deve ser administrada em mulheres Rh-negativas. Citológico rastreio do colo do útero e rastreio de doenças sexualmente transmissíveis devem ser oferecidos conforme o caso. Exame ultra-sonográfico do útero é comum, mas não é rotineiramente necessária antes de um aborto no primeiro trimestre.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
A profilaxia antibiótica no momento do aborto reduz significativamente a probabilidade de infecção depois do vácuo aspirador. Um estudo randomizado controlado mostrou que a profilaxia foi mais eficaz e menos dispendiosa do que uma abordagem típica de tratamento para clamídia, gonorreia e vaginosis bacteriano.
A doxiciclina é amplamente utilizado, e a melhor evidência fornece suporte para apenas uma única dose para 24 horas de cobertura, embora alguns médicos preferem tratamento presuntivo de clamídia com doxiciclina (geralmente a uma dose de 200 mg por dia durante 7 dias); uma única dose de 1 g de azitromicina pode ser utilizado em vez disso, mas é mais caro.
No Reino Unido, o metronidazol é administrado em associação a doxiciclina ou azitromicina no momento de qualquer aborto medicado ou cirúrgico, mas não há dados para fornecer suporte para esta prática de rotina.
Os dados do estudo randomizado e controlados de profilaxia antibiótica com o aborto medicado estão faltando. No entanto, um grande estudo antes e depois de clínicas que oferecem o aborto medicado mostrou um declínio acentuado de (93%) na taxa de infecções graves após a implementação da profilaxia antibiótica de rotina e uma mudança na via de administração de misoprostol vaginal para bucal. É cada vez mais comum para a profilaxia antibiótica a ser utilizado no momento do aborto, seja medicado ou cirúrgico.
SAÚDE SUBSEQUENTE E RISCOS PARA A FERTILIDADE
Poucas sequelas a longo prazo são evidentes após o aborto e a morbidade e mortalidade são menores com o aborto induzido (medicado ou cirúrgico) do que com a gravidez levada a termo.
O aborto induzido não está associado a um aumento do risco posterior de gravidez ectópica, placenta prévia, infertilidade, ou aborto espontâneo. Uma associação entre o aborto induzido e um subsequente risco de parto pré-termo, que aumenta com o número de abortos tem sido relatado; no entanto, dados de estudos prospectivos não confirmaram esta conclusão. Não há dados que sugerem que o aborto medicado difere do aborto cirúrgico com relação a esses riscos.
Dois outros riscos putativos merecem destaque porque eles são uma fonte de preocupação para as pessoas que se opõem à disponibilidade de aborto. Uma delas é que o aborto pode ser associado com um risco aumentado de cancro da mama. Em 2003, o Instituto Nacional do Câncer revisou os dados publicados e relatou que o aborto induzido não está associado a um aumento no risco de câncer de mama. O Grupo Colaborativo de Fatores hormonais no Câncer de mama mais tarde publicou uma reanálise dos 53 estudos de 16 países, envolvendo 83 mil mulheres com câncer de mama, e concluiu que as gravidezes que terminam em aborto espontâneo ou induzido não aumentaram o risco de câncer de mama.
Este grupo também observou que a gravação retrospectiva do aborto tendem a produzir resultados enganosos que apoiaram uma associação entre aborto e câncer de mama. Posteriormente, dois grandes estudos de coorte, uma na Europa e outro nos Estados Unidos, não mostraram nenhum aumento no risco de câncer de mama entre as mulheres que se submeteram a um ou mais abortos, independentemente da idade das mulheres, idade gestacional no tempo de aborto, ou o número de abortos.
Um segundo risco putativo é que o aborto induzido pode ter efeitos adversos sobre a saúde mental das mulheres. A maioria das mulheres acham difícil tomar a decisão de fazer um aborto, e muitos vão achar a experiência estressante e desagradável. No entanto, a resposta emocional mais comum após o aborto é uma profunda sensação de alívio, embora algumas mulheres têm persistentes sentimento de tristeza e arrependimento. O principal fator dos problemas de saúde mental após o aborto são problemas de saúde mental que precederam a gravidez.
As revisões sistemáticas de alguns estudos observacional, e um estudo coorte em uma base populacional grande mais recente, usando registros dinamarqueses, concluiu que não houve aumento de risco de transtornos mentais após um aborto induzido no primeiro trimestre.
Poucos estudos compararam o aborto medicado e aborto cirúrgico com relação a problemas de saúde mental posteriores, embora um estudo mostrou que a saúde psicológica das mulheres em 2 anos não difere de acordo com o tipo de aborto.
A prevenção de uma gravidez indesejada subsequente e da necessidade de aborto repetido é importante. A este respeito, a inserção de um dispositivo intra-uterino (DIU) imediatamente após o aborto, é seguro e aceitável para as mulheres, tem sido demonstrado em estudos de observação de três continentes. Foi associado com um número significativamente menor de abortos repetidos do que a utilização de outros métodos de contracepção.
AS ÁREAS DE INCERTEZA
Poucos estudos randomizados compararam os resultados de curto e longo prazo de aborto medicado e cirúrgico; a baixa taxa de complicações graves com qualquer tipo de aborto precoce significa que seria necessárias muito grandes amostras para detectar diferenças clinicamente importantes.
Faltam dados de grandes estudos multinacionais comparando a relação custo-eficácia e aceitabilidade em diferentes contextos clínicos de abordagens médicas e cirúrgicas de acordo com protocolos padrão (mifepristone-misoprostol e a aspiração a vácuo).
Os regimes de antibióticos mais rentáveis, tanto para o aborto medicado e cirúrgico permanecem desconhecidos. Se a preparação do colo do útero ao invés de seletiva antes do aborto cirúrgico reduz significativamente a morbidade ainda não foi estabelecida, embora um estudo randomizado para avaliar esta questão está em curso na (Organização Mundial da Saúde [OMS] Projeto 15066, número Controlled Trials atual, ISRCTN85366519). Mais estudos são necessários para resolver a questão de saber se um aumento do risco de parto prematuro está associado com uma história de qualquer um aborto, medicado ou cirúrgico.
ORIENTAÇÕES
Diretrizes para o aborto no primeiro trimestre foram publicados pela OMS, a Federação Nacional do Aborto, da Companhia de Planejamento Familiar, e no Royal College de Obstetras e Gynaecologists. As recomendações contidas neste artigo são geralmente concordantes com estas orientações.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O paciente descrito na vinheta, com uma gravidez de 9 semanas de gestação, deve ser oferecida a escolha de um aborto medicado ou cirúrgico. Ambos são seguros com relação a sequelas de curto e a longo prazo. O aborto medicado é associado com maior dor e sangramento e um maior risco de aborto incompleto, enquanto que o risco de complicações raras que requerem cirurgia de grande porte é maior após abordagens cirúrgicas. A profilaxia antibiótica tem benefícios na curetagem de sucção bem estabelecida e também pode ser útil em aborto medicado, embora este é menos certo. O paciente pode ter a certeza de que a melhor evidência indica nenhum dano psicológico a longo prazo, diminuição da fertilidade futura, ou aumento do risco de câncer de mama associado com o aborto. A inserção do DIU no momento do aborto deve ser recomendada para evitar outra gravidez indesejada.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Jones RK, Kavanaugh MLChanges in abortion rates between 2000 and 2008 and lifetime incidence of abortion. Obstet Gynecol 2011;117:1358-1366 CrossRef | Web of Science | Medline
2. Abortion statistics, England and Wales: 2010. London: Department of Health, May 2011 (http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_127062.pdf).
3. Abortion statistics, year ending December 2009. Statistical publication notice. Edinburgh: Information Services Division, May25, 2010 (http://www.isdscotlandarchive.scot.nhs.uk/isd/6207.html).
4. Termination of pregnancy for fetal abnormality in England, Scotland and Wales: report of a working party. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, May 2010 (http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/TerminationPregnancyReport18May2010.pdf).
5. Baird DTMedical abortion in the first trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2002;16:221-236 CrossRef| Web of Science | Medline
6. Coles MS, Makino KK, Stanwood NL, Dozier A, Klein JDHow are restrictive abortion statutes associated with unintended teen birth? J Adolesc Health 2010;47:160-167 CrossRef | Web of Science | Medline
7. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002855.
8. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton AInduction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. N Engl J Med 1995;332:983-987 Free Full Text | Web of Science | Medline
9. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GMMFactors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG 2002;109:1281-1289 CrossRef| Web of Science | Medline
10. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton AA randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. BJOG 2005;112:1102-1108 CrossRef|Web of Science | Medline
11. Middleton T, Schaff E, Fielding SL, et al. Randomized trial of mifepristone and buccal or vaginal misoprostol for abortion through 56 days of last menstrual period. Contraception2005;72:328-332 CrossRef | Web of Science | Medline
12. Von Hertzen H, Huong NT, Piaggio G, et al. Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: a randomised controlled non inferiority trial. BJOG2010;117:1186-1196 CrossRef| Web of Science | Medline
13. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG 2000;107:524-530 CrossRef| Web of Science | Medline
14. Ngo TD, Park MH, Shakur H, Free CComparative effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home and in a clinic: a systematic review. Bull World Health Organ2011;89:360-370 CrossRef | Web of Science | Medline
15. Clark WH, Hassoun D, Gemzell-Danielsson K, Fiala C, Winikoff BHome use of two doses of misoprostol after mifepristone for medical abortion: a pilot study in Sweden and France. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005;10:184-191 CrossRef| Web of Science | Medline
16. Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JLCervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD007207-CD007207 Medline
17. Grimes DA, Schulz KF, Cates WJ JrPrevention of uterine perforation during curettage abortion. JAMA 1984;251:2108-2111 CrossRef | Web of Science | Medline
18. The care of women requesting induced abortion. Evidence-based clinical guideline number 7. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011.
19. Grimes DA, Schulz KF, Cates W Jr, Tyler CW JrLocal versus general anesthesia: which is safer for performing suction curettage abortions? Am J Obstet Gynecol 1979;135:1030-1035 Web of Science | Medline
20. Wen J, Cai QY, Deng F, Li YPManual versus electric vacuum aspiration for first-trimester abortion: a systematic review. BJOG 2008;115:5-13 CrossRef| Web of Science | Medline
21. Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman APain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006712-CD006712 Medline
22. Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, et al. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000;355:1486-1490CrossRef | Web of Science | Medline
23. Say L, Kulier R, Gulmezoglu M, Campana AMedical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD003037-CD003037 Medline
24. Creinin MDRandomized comparison of efficacy, acceptability and cost of medical versus surgical abortion. Contraception 2000;62:117-124 CrossRef | Web of Science |Medline
25. Robson SC, Kelly T, Howel D, et al. Randomised preference trial of medical versus surgical termination of pregnancy less than 14 weeks' gestation (TOPS). Health Technol Assess2009;13:1-124 Web of Science | Medline
26. Henshaw RC, Naji SA, Russell IT, Templeton AAComparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration: women's preferences and acceptability of treatment. BMJ1993;307:714-717 CrossRef | Web of Science | Medline
27. Ashok PW, Kidd A, Flett GMM, Fitzmaurice A, Graham W, Templeton AA randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10-13 weeks of gestation. Hum Reprod 2002;17:92-98 CrossRef | Web of Science | Medline
28. Niinimaki M, Pouta A, Bloigu A, et al. Immediate complications after medical compared with surgical termination of pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114:795-804CrossRef | Web of Science | Medline
29. Kulier R, Kapp NComprehensive analysis of the use of pre-procedure ultrasound for first- and second-trimester abortion. Contraception 2011;83:30-33 CrossRef | Web of Science | Medline
30. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DAAntibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol1996;87:884-890 Web of Science | Medline
32. Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins VRates of serious infection after changes in regimens for medical abortion. N Engl J Med 2009;361:145-151 Free Full Text | Web of Science | Medline
33. Bruce FC, Berg CJ, Hornbrook MC, et al. Maternal morbidity rates in a managed care population. Obstet Gynecol 2008;111:1089-1095 CrossRef | Web of Science |Medline
34. Beral V, Bull D, Doll R, Peto R, Reeves G, Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including 83 000 women with breast cancer from 16 countries. Lancet 2004;363:1007-1016 CrossRef | Web of Science | Medline
35. Reeves GK, Kan SW, Key T, et al. Breast cancer risk in relation to abortion: results from the EPIC study. Int J Cancer 2006;119:1741-1745 CrossRef | Web of Science | Medline
36. Michels KB, Xue F, Colditz GA, Willett WCInduced and spontaneous abortion and incidence of breast cancer among young women: a prospective cohort study. Arch Intern Med 2007;167:814-820 CrossRef | Web of Science | Medline
37. Report of the Task Force on Mental Health and Abortion. Washington, DC: American Psychological Association, 2008 (http://www.apa.org/pi/wpo/mental-health-abortion-report.pdf).
38. Charles VE, Polis CB, Sridhara SK, Blum RWAbortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception 2008;78:436-450 CrossRef | Web of Science | Medline
39. National Collaborating Centre for Mental Health. Induced abortion and mental health: a systematic review of the mental health outcomes of induced abortion, including their prevalence and associated factors. London: Academy of Medical Royal Colleges, 2011.
40. Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Lidegaard O, Mortensen PBInduced first-trimester abortion and risk of mental disorder. N Engl J Med 2011;364:332-339Free Full Text | Web of Science | Medline
42. Grimes D, Schulz K, Van Vliet H, Stanwood NImmediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD003036-CD003036Medline
43. Goodman S, Hendlish SK, Benedict C, Reeves MF, Pera-Floyd M, Foster-Rosales AIncreasing intrauterine contraceptive use by reducing barriers to post-abortal and interval insertion. Contraception 2008;78:136-142 CrossRef | Web of Science | Medline
44. Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen SAge, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception 2008;78:149-154 CrossRef | Web of Science | Medline
45. Roberts H, Silva M, Xu SPost abortion contraception and its effect on repeat abortions in Auckland, New Zealand. Contraception 2010;82:260-265 CrossRef | Web of Science | Medline
46. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JTImmediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 2011;364:2208-2217 Free Full Text | Web of Science | Medline
47. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. Geneva: World Health Organization (in press).
48. 2011 clinical policy guidelines. Washington, DC: National Abortion Federation, 2011 (http://www.prochoice.org/pubs_research/publications/downloads/professional_education/2011%20CPGs.pdf).
49. Allen RH, Goldberg ABCervical dilation before first-trimester surgical abortion (<14 20071.="" 2007="" a="" contraception="" gestation="" guideline="" href="http://www.nejm.org/servlet/linkout?suffix=r049&dbid=16&doi=10.1056%2FNEJMcp1103639&key=10.1016%2Fj.contraception.2007.05.001" nbsp="" rel="nofollow" sfp="" style="border: 0px; color: #007000; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration: none;" target="_blank" weeks="">CrossRef
50. Achilles SL, Reeves MFPrevention of infection after induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102. Contraception 2011;83:295-309 CrossRef |Web of Science | Medline
fonte: JUS BRASIL
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